<!--hos_list end-->
<link href="../../css/common.css" type="text/css" rel="stylesheet">
<link href="../../css/activecard.css" type="text/css" rel="stylesheet">
<div id="main">
	<div id="actitle"><img src="<?php echo $baseurl;?>images/actitle.gif"/></div>
    <div id="acdiv">
      	<div id="acleft">
        <div id="msg0" class="ckok"></div>
        <div id="msg1" class="ckok"></div>
        <div id="msg2" class="ckok"></div>
        <div id="msg3" class="ckok"></div>
        <div id="msg4" class="ckok"></div>
        <div id="msg5" class="ckok"></div>
        </div>
        <div id="acright">
		<form id="form1" name="form1" method="post" onsubmit="return ck_all();" action="<?php echo $baseurl;?>activecard/ac_do" >
          <table width="97%" height="511" border="0" cellspacing="2">
  <tr>
    <td height="36" colspan="2" class="title" style="text-align:left;color:#43B108;font-weight:bold">&nbsp;&nbsp;请认真填写激活信息，否则视为无效。</td>
    </tr>
  <tr>
    <td height="87" class="title">卡号：</td>
    <td><input type="text" name="cardno" id="cardno" class="t_input" maxlength="10" onblur="request('<?php echo $baseurl; ?>activecard/ck_cardno',ck_cardno,'msg0','cardno');"/><span style="color:#CCC">&nbsp;&nbsp;必填，卡片右下角两位字母开头，共10位</span></td>
  </tr>
  <tr>
    <td class="title">姓名：</td>
    <td><input type="text" name="name" id="name" class="t_input" style="width:75px;" maxlength="6" onblur="ck_name();"/><span style="color:#CCC">&nbsp;&nbsp;必填，否则影响使用</span></td>
  </tr>
  <tr>
    <td class="title">性别：</td>
    <td><select name="sex" id="sex" >
	 <option value="0" >男</option>
	 <option value="1" >女</option>
	</select><span style="color:#CCC">&nbsp;&nbsp;必选</span></td>
  </tr>
  <tr>
    <td class="title">出生日期：</td>
    <td><input type="text" name="birth" id="birth" class="t_input" maxlength="20" onblur="ck_birth();"/><span style="color:#CCC">&nbsp;&nbsp;必填，格式：1970年10月1日</span></td>
  </tr>
  <tr>
    <td class="title">手机：</td>
    <td><input type="text" name="cellphone" id="cellphone" class="t_input" maxlength="11" onblur="ck_cellphone();"/><span style="color:#CCC">&nbsp;&nbsp;必填</span></td>
  </tr>
  <tr>
    <td class="title">家庭住址：</td>
    <td><input type="text" name="address" id="address" class="t_input"  style="width:220px;" maxlength="25" onblur="ck_address();"/><span style="color:#CCC">&nbsp;&nbsp;必填</span></td>
  </tr>
  <tr>
    <td height="31" class="title">固定电话：</td>
    <td><input type="text" name="tel" id="tel" class="t_input" maxlength="20"/></td>
  </tr>
  <tr>
    <td colspan="2" class="title" style="text-align:left;color:#43B108;font-weight:bold">&nbsp;&nbsp;会员卡可以全家人使用，如果您愿意与家人共享，请将家庭成员信息简要记录（格式：家庭关系—姓名—年龄）</td>
    </tr>
  <tr>
    <td class="title">家庭成员：</td>
    <td><input type="text" name="member" id="member" class="t_input" style="width:320px;" maxlength="80"/><span style="color:#CCC">&nbsp;&nbsp;多个成员信息连续写即可</span></td>
  </tr>
  <tr>
    <td height="104" class="title">服务条款：</td>
    <td><p>
      <textarea>    在线激活登记页面需要收集您所提交的资料，我们真诚地向您保证：我们将恪守公司的服务职责，严密保存您的资料，绝不会为了商业利益向第三方透漏您的信息，请放心登记。
    未成年人的特别注意事项：如果您未满18周岁，您无权使用公司服务，因此我们希望您不要向我们提供任何个人信息。如果您未满18周岁，您只能在父母或监护人的陪同下才可以使用公司服务。 
    我们网站有相应的安全措施来确保我们掌握的信息不丢失，不被滥用和变造。这些安全措施包括向其它服务器备份数据和对用户密码加密。尽管我们有这些安全措施，但请注意在因特网上不存在“完善的安全措施”。
    如果您同意此协议内容，则表示您愿意将您的信息交与我们处理保管。
    如果你对本条款或好医生导医网的隐私保护措施以及您在使用中的问题有任何意见和建议请和我们联系：service@hysdy.com。 </textarea>
    </p>
      <p>&nbsp;</p>
      <p>
          <input type="checkbox" name="agree" id="agree"/>
          <span style="color:#000">我已阅读，并同意以上服务条款</span> 
      </p></td>
  </tr>
  <tr>
    <td height="33" class="title">&nbsp;</td>
    <td><p>
      <input type="submit" id="sub" class="button" value="提交激活信息" name="login" onclick="return request('<?php echo $baseurl; ?>activecard/ck_cardno',ck_cardno,'msg0','cardno');"/>
    </p>
      <p>&nbsp;</p></td>
  </tr>
</table>
</form>
</div>
      	<div class="clear"></div>
    </div>
    <div class="otherinfo">&nbsp;<a href="<?php echo $baseurl; ?>" title="返回首页" target="_self">返回首页</a> | 激活过程中遇问题请联系客服人员或选用其他激活方式。</div>
</div>
    <div class="clear"></div>
    
    <!--hos_list end-->
    </body>
</html>